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                              嘉興海寧浙江邁基科新材料有限公司“7·3”中毒窒息較大生產安全事故調查報告


                              信息來源: 市應急管理局 發布日期: 2021- 11- 15


                              20217月3日15時許,位于海寧市經編產業園區經編八路22號的浙江邁基科新材料有限公司水刺非織造材料生產車間內,工人在對污水處理設施的地下廢水收集池進行清理過程中發生中毒窒息事故,造成3人死亡、2人受傷,直接經濟損失564萬元。

                              事故發生后,省、市兩級高度重視,主要領導第一時間重要批示,要求全力搶救傷員妥善處理善后工作,全面查明事故原因,對責任落實不到位的,堅決嚴肅追究責任,并深刻反思,舉一反三,杜絕此類事故再次發生。嘉興市委副書記、政法委書記馬永良和常務副市長陳利眾第一時間趕赴事故現場進行指導。省應急管理廳李公杭副廳長帶隊及時趕赴現場指導工作。

                              根據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)、《浙江省生產安全事故報告和調查處理規定》(浙江省政府令第310號)等規定,嘉興市人民政府于7月4日成立由嘉興市應急管理局為組長單位,市公安局、市生態環境局、市總工會及海寧市人民政府等有關單位為成員單位的事故調查組,依法對事故展開調查,并邀請嘉興市紀委監委參與監督,同時聘請有關專家參與事故調查。

                              事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過現場勘驗、查閱資料、調查取證、檢驗鑒定、模擬分析等方式,查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況,認定了事故性質和有關單位存在的問題,提出了對有關責任單位及人員的處理建議,并針對事故原因及暴露出來的突出問題,提出了事故相關防范及整改措施。現將有關情況報告如下:

                              一、基本情況

                              (一)事故單位及相關方情況

                              1.浙江邁基科新材料有限公司(以下簡稱邁基科公司),系事故發生單位,成立于2020年4月9日,注冊資本1000萬元人民幣,法定代表人:楊中頻(持股25%),實際控制人:周天宇(通過他人代持公司股份60%),另有其他小股東持股15%,統一信用代碼:91330481MA2CYQED3D,企業類型:有限責任公司(自然人投資或控股),注冊地址:海寧市經編產業園區經編八路22號1幢1樓。經營范圍:一般項目:面料紡織加工;合成纖維制造;產業用紡織制成品制造;家用紡織制成品制造;碳纖維再生利用技術研發。其生產場所原為浙江思凱域新材料有限公司的水刺非織造材料生產車間(以下簡稱水刺車間),邁基科公司成立后收購了該水刺車間內生產設備設施,接管了相關生產人員,并原地租賃其車間廠房用于生產,因此原設備設施及生產人員均無變動。

                              2.浙江思凱域新材料有限公司(以下簡稱思凱域公司)系事故單位廠房出租方,成立于2014年5月22日,注冊資本5000萬元人民幣,法定代表人:王張學。統一信用代碼:91330481307504588P,企業類型:有限責任公司(自然人投資或控股),注冊地址:海寧市經編產業園區經編八路22號。經營范圍:無紡布涂層、皮革基布、壓延膜、數碼噴繪布、篷布、廣告布的產品設計、制造、加工;經營本企業自產產品的出口業務和本企業所需的機械設備、零配件、原輔材料的進口業務(國家禁止或限制的除外;涉及前置審批的除外)。2020年6月1日,思凱域公司與邁基科公司簽訂了廠房租賃《安全協議》,約定了各自的安全生產管理職責。

                              (二)事故單位生產工藝情況

                              邁基科公司采購粉碎的牛皮(化纖)纖維,先后進行成網、130高溫粘結、整幅纖維、水刺機高壓加固(該工藝產生皮粉和牛皮纖維,通過水流沖洗匯聚到污水處理設施的地下廢水收集池沉淀)、成品包裝等工序,制成無紡布和皮革

                              (三)涉事地下廢水收集池情況

                              發生事故的地下廢水收集池由思凱域公司在2015年建設水刺車間廠房時一同建造,原設計用于消防水池。2018年思凱域公司為“年新增3000噸家電、家具裝飾膜技改項目”配套建設水刺廢水回用處理系統時,因廠區地面空間不足,遂將該消防水池用作水刺廢水回用處理系統的地下廢水收集池,其作用是匯集前道污水處理系統產生的廢水后,通過提升泵將廢水打入后級處理設備(沉淀池和氣浮池),并確保后級處理設備的水量穩定。因該地下廢水收集池內污水含有水刺生產工藝產生的皮粉和牛皮纖維,以及前道污水處理環節添加的雙氧水、氯化鋁、高分子材料及殺菌劑等化學藥劑,每隔約半年需人工清理水池底沉淀的淤泥。清淤時,先通過放入前道污水處理系統的廢水浸泡稀釋淤泥,后由工人進入地下廢水收集池用鏟子等工具翻動攪拌池底沉淀較厚的淤泥層,待其與廢水攪拌均勻后開啟提升泵將污水抽入沉淀池。自2018年以來,思凱域公司及后來的邁基科公司曾多次實施過清淤作業,2021年7月3日發生事故的這次清淤作業系邁基科公司成立以來第2次清淤作業。

                              (四)事故現場勘驗情況

                              邁基科公司水刺車間所在廠房東側為浙江高達新材料有限公司;南側為經編八路,隔經編八路為海寧市永達經編有限公司;北側為浙江思凱域新材料有限公司 PVC 軟膜生產車間,西側為浙江鴻燕新材料有限公司。

                                  涉事水刺車間所在廠房東西長70.4m,南北寬44.33m水刺車間位于該廠房1樓東北角,東西長24.8m,南北寬12.4m,車間東北角為樓梯間,東側和北側開有兩處卷簾門,東側卷簾門南面布置有氣浮池和砂濾,北側卷簾門墻體外側布置有沉淀池。發生事故的地下廢水收集池位于氣浮池、砂濾和沉淀池之間的車間東北角地下。

                              地下廢水收集池總體呈L型設置,西側寬5.15m,北側寬12.74m,東側寬6.7m,南側L型凸起部分寬3.4m,池深3.5m,污泥深約0.5m,靠近北側卷簾門和東側樓梯間的池頂地面分別布置有兩處作業人孔,兩處人孔規格一致均為0.7m *0.9m。其中北側人孔處于打開狀態,東側樓梯間附近人孔鐵質蓋板處于閉合狀態。北側人孔內架設有爬梯直通池底,人孔處空氣風量對流情況極差,現場檢測對流風速為0m/s,池內溫度為28.5℃。

                              (五)技術鑒定情況

                              經技術鑒定分析,地下廢水收集池北側人孔處位置的空氣中H2S氣體濃度為46.6ppm,超出職業接觸限值標準要求;地下廢水收集池內污泥中含有1.01%的鉻,屬于危險廢物。

                              (六)社會化服務情況

                              2021年2月1日,邁基科公司與嘉興科維安全技術服務有限公司(以下簡稱科維公司)簽訂安全生產社會化服務合同,服務內容為一年兩次隱患排查和臺賬資料輔導。科維公司在5月份安排工作人員對邁基科公司提供過一次現場服務,但由于現場服務時檢查不夠仔細,加之邁基科公司未將水刺車間下方存在地下廢水收集池的情況進行告知,因而科維公司沒有發現水刺車間下方的地下廢水收集池,僅根據水刺車間外設置有循環水桶這一情況,為邁基科公司制作了《有限空間安全管理制度》文本。直至事故發生,科維公司未再對邁基科公司是否開展有限空間作業安全風險辨識,制定并實施有限空間作業規章制度、操作規程和事故應急預案等進行過檢查、督促和指導。

                              (七)相關政府部門監督檢查情況

                              1.海寧市馬橋街道:2021年4月14日、6月12日對邁基科公司和思凱域公司進行了檢查,發現該公司存在雙氧水儲存不規范、使用場所未設置洗眼器和危險化學品安全周知卡等15個方面的問題,均已落實整改閉環;6月28日,對思凱域公司廠區開展檢查,發現其存在插座設置不規范、廠房外掛電纜未穿管、消防栓箱被遮擋問題,直至事故發生前尚未復查驗收。上述檢查均未發現邁基科公司存在未對有限空間作業場所進行辨識并設置安全警示標志、未落實有限空間作業審批制度的重大事故隱患。

                              2.海寧市應急管理局:2020年以來,海寧市應急管理局根據上級工作部署,對轄區內排摸確定的105家涉及有限空間作業企業開展了全覆蓋檢查,并在2021年5月中旬組織上述企業負責人和安全生產管理員進行有限空間作業專題培訓,在6月上旬組織部分企業現場觀摩有限空間事故應急預案演練。因此前未排摸出邁基科公司和思凱域公司存在有限空間作業,所以未對上述兩家企業開展過執法檢查。

                              3.嘉興市生態環境局海寧分局2021年4月25日,由海寧環保管家(第三方服務機構)對邁基科公司進行了生態環境巡查服務;4月28日,海寧市生態環境保護綜合行政執法隊馬橋(經編園區)分隊對邁基科公司車間異味的信訪件進行核查,要求企業做好廢氣收集處置。未對邁基科公司污水處理等環保設施開展過安全隱患排查。

                              二、事故發生經過及應急救援情況

                              2021年6月25日,邁基科公司生產負責人楊中頻召集車間主任張吉、班組長魏棟、羅新澤廖旭旭開會部署清理地下廢水收集池事宜。6月26日-7月3日,邁基科公司放假8天,期間地下廢水收集池內污水被排空,只剩下20cm-30cm厚度的淤泥層。7月3日下午,根據楊中頻的要求,水刺車間主任張吉帶領龍華坤、白忠群、廖旭旭、羅新澤、周轉清共6人進行機器檢修及地下廢水收集池清淤作業。經過前期準備工作后,按照清淤工序,由周轉清、白忠群、廖旭旭、羅新澤四人負責進入地下廢水收集池,同時開啟前道污水處理系統廢水閥門向事故池放入廢水人工攪拌稀釋。14時56分許,四人穿著防水褲、佩戴乳膠手套和一次性口罩后,周轉清第一個進入地下廢水收集池進行清理作業,但下去后不久周轉清便暈倒,正在地面的白忠群、廖旭旭、羅新澤發現周轉清情況異常后大聲呼救,正在旁邊負責高壓管道加固的張吉、龍華坤,以及倉管員馬馮麗、叉車司機馬朝慶、楊中頻聞訊趕來,眾人安排馬朝慶報警并去公司門口接應救護車,龍華坤、白忠群、廖旭旭、羅新澤找來繩子相繼下池救援,在用繩子將周轉清綁住試圖營救過程中4人相繼中毒昏迷,后楊中頻兩次試圖下池營救均失敗。張吉發現此時前道污水處理系統仍在往地下廢水收集池放水,便去關閉閥門,隨后眾人找來一根消防水管往水池內向昏迷人員沖水,試圖沖醒他們但沒起到效果,張吉便開啟提升泵抽取地下廢水收集池內的積水,由于下池救援的4人在昏迷前已經為周轉清腰間系好了繩子,因此眾人最后通過拉住繩子保持周轉清面部脫離淤泥防止淹溺。

                              15時01分,海寧市120接到救護電話。

                              15時07分,海寧市120救護車到達現場。

                              15時09分,海寧市110接到報警電話。

                              15時14分,海寧市119接到求助電話。

                              15時20分,海寧市公安局馬橋派出所民警到達現場。

                              15時21分,海寧市消防救援大隊到達現場。消防救援人員身著全身防護服并佩戴空氣呼吸器,依次鉆入地下廢水收集池,用背馱的方式將被困人員逐個救離現場并送往海寧市人民醫院搶救。

                              15時29分,受困的5人全部救出,現場救援結束。

                              21時05分,廖旭旭、周轉清心跳呼吸恢復,轉ICU繼續搶救;羅新澤在急診室搶救;白忠群、龍華坤宣布搶救無效死亡。

                              23時46分,羅新澤宣布搶救無效死亡。

                              事故發生后,海寧市迅速成立“7·3”事故處置工作領導小組,由市委書記曹國良、市長許紅蓮任組長,市委副書記王建坤任常務副組長,市委常委、常務副市長濮新達,市委常委、宣傳部長曹毅,副市長連永剛,副市長沈勤麗任副組長,下設事故調查組、醫療救治組、輿情穩控組、善后處置維穩組,并迅速在轄區范圍部署開展安全生產大排查大整治大執法行動。

                              三、事故傷亡人員、善后處置及直接經濟損失

                              事故共造成3人死亡,2人受傷,直接經濟損失564萬元。

                              (一)事故死亡人員

                              1.羅新澤,男,40歲,身份證號:41132819****123977,河南省新野縣人,邁基科公司水刺車間班組長。

                              2.白忠群,男,58歲,身份證號:22052419****09005X,吉林省梅河口市人,邁基科公司員工。

                              3.龍華坤,男,26歲,身份證號:53212619****112151,云南省昭通市永善縣人,邁基科公司水刺車間班組長。

                              (二)事故受傷人員

                              1.廖旭旭,男,23歲,身份證號:3403219****264356,安徽省蚌埠市懷遠縣人,邁基科公司水刺車間班組長。

                              2.周轉清,男,49歲,身份證號:53212619****012111,云南省昭通市永善縣人,邁基科公司員工。

                              (三)事故善后情況

                              目前,事故中3名死者善后工作均已處置完畢。事故中受傷人員廖旭旭經在海寧市人民醫院ICU救治,于8月6日宣布救治無效死亡,善后處置已完成;周轉清已于8月10日出院

                              四、事故原因及性質認定

                              (一)直接原因

                              由于邁基科公司污水處理設施的地下廢水收集池淤泥中的有機質在前幾日停工期間厭氧發酵產生了硫化氫等有毒物質,清淤作業時現場作業人員未遵循有限空間作業規定,以致首先進入地下廢水收集池進行清淤的周轉清吸入高濃度硫化氫氣體,引發中毒暈厥倒入池內,羅新澤、白忠群、龍華坤、廖旭旭4人在未做好自身防護的情況下盲目下池施救,致使事故傷亡擴大。

                              (二)間接原因

                              1.邁基科公司未有效落實安全生產主體責任,安全風險辨識管控和隱患排查治理不到位,有限空間作業安全管理制度形同虛設,未制定清淤作業安全操作規程,未落實有限空間作業有關安全規定,安全生產教育培訓、應急預案等安全保障嚴重缺失。

                              一是有限空間作業安全管理制度形同虛設、清淤作業安全操作規程缺失。違反《中華人民共和國安全生產法》(第二次修,以下同)第二十五條、第四十一條的規定,雖委托第三方安全生產服務機構為其制定《有限空間作業安全管理制度》,但從主要負責人,到安管員、車間主任及一線作業人員均不知曉,相關人員對地下廢水收集池存在的安全風險不清楚,對有限空間安全知識不了解。違反《工貿企業有限空間作業安全管理與監督暫行規定》(原國家安全生產監督管理總局令第59號)第五條第(六)項的規定,未制定清淤作業安全操作規程。

                              二是未對污水池等有限空間作業進行風險辨識。違反《工貿企業有限空間作業安全管理與監督暫行規定》第七條的規定,自公司成立以來,未對地下廢水收集池等有限空間作業場存在的中毒、淹溺等危險有害因素進行有效辨識。

                              三是未有效開展事故隱患排查治理,未及時發現并消除有限空間作業重大隱患。違反《中華人民共和國安全生產法》第三十二條、《工貿企業有限空間作業安全管理與監督暫行規定》第十九條的規定,地下廢水收集池等有限空間作業場所未設置明顯安全警示標志;違反《中華人民共和國安全生產法》第三十八條的規定,存在未落實作業審批制度、擅自進入有限空間作業等重大事故隱患,均未采取措施及時消除。

                              四是未落實有限空間作業安全防范措施。違反《工貿企業有限空間作業安全管理與監督暫行規定》第八條、第十條、第十二條及第十八條的規定,未對地下廢水收集池清淤作業的環境進行評估并制定作業方案,未在有限空間作業前將作業現場可能存在的危險有害因素、防控措施告知作業人員,未對有限空間作業場所落實通風檢測等事故防范措施,未教育監督作業人員正確佩戴使用勞動防護用品。

                              五是未制定有限空間作業事故應急預案。違反《工貿企業有限空間作業安全管理與監督暫行規定》第二十一條的規定,未根據本企業有限空間作業的特點,制定應急預案,未為從業人員提供氣體濃度檢測儀、安全繩、強制通風設備等有限空間作業檢測和應急救援裝備器材,在日常安全教育培訓中也未對有限空間作業開展相關安全培訓,事故發生時現場人員均無有限空間基本知識和應急技能。

                              2.思凱域公司違反《中華人民共和國安全生產法》第四十六條第二款的規定,存在“一廠多租”問題,廠房出租給邁基科公司等單位后,未認真履行與邁基科公司安全管理協議中明確的安全生產管理職責,未對邁基科公司開展過安全檢查,安全生產工作統一協調、管理不到位。

                              (三)地方政府及監管部門主要問題

                              海寧市人民政府未深刻吸取2019年海寧龍洲印染“12·3”污水罐坍塌重大事故教訓,組織安全生產大檢查大整治不力,對下級黨委、政府及有關部門落實安全生產責任指導督促不到位。馬橋街道辦事處未全面履行安全及環保屬地監管責任,未認真吸取海寧龍洲印染“12·3”及桐鄉高爾夫裘革“5·29”事故教訓,安全風險防控和隱患排查治理等工作督促不力,未排查掌握邁基科公司污水處理設施存在有限空間作業安全風險情況,對相關企業負責人等開展安全教育培訓不到位。海寧市應急管理局落實安全監管責任不到位,指導督促屬地政府、工貿企業開展有限空間作業安全管理工作不力。嘉興市生態環境局海寧分局落實安全生產“三個必須”要求不到位,指導督促本行業領域開展安全管理工作不力

                              (四)事故性質

                              鑒于上述原因分析,事故調查組認定,浙江邁基科新材料有限公司“7·3”中毒窒息事故是一起較大生產安全責任事故。

                              五、事故責任認定及處理建議

                              (一)建議移送司法機關處理的人員

                              1.楊中頻,邁基科公司法定代表人,對此次事故發生負有直接責任,建議移送司法機關追究法律責任。2021年7月7日,海寧市公安局以涉嫌重大責任事故罪對楊中頻采取刑事拘留;8月6日,海寧市人民檢察院以涉嫌重大責任事故罪依法對楊中頻批準逮捕。

                              2.周天宇邁基科公司實際控制人,負責邁基科公司安全生產工作,對此次事故發生負有領導責任,建議移送司法機關追究法律責任2021年7月7日,海寧市公安局以涉嫌重大責任事故罪對周天宇采取刑事拘留;8月6日,海寧市人民檢察院以涉嫌重大責任事故罪對周天宇依法批準逮捕

                              (二)建議給予行政處罰或處理的責任人員

                              1.林利琴,邁基科公司安全生產管理員,對事故發生負有責任。建議海寧市應急管理局依照《中華人民共和國安全生產法》第九十三條“生產經營單位的安全生產管理人員未履行本法規定的安全生產管理職責的,責令限期改正;導致發生生產安全事故的,暫停或者撤銷其與安全生產有關的資格”的規定,給予撤銷其與安全生產有關資格的行政處罰。

                              2.張吉,邁基科公司水刺車間主任,對事故發生負有責任。責成邁基科公司依據公司有關規定對其作出處理,并將處理情況報送嘉興市應急管理局、海寧市應急管理局。

                              (三)建議予以處理的其他人員

                              1.濮新達,海寧市委常委、常務副市長,分管安全生產工作,建議嘉興市紀委監委給予通報批評。

                              2.章如強,海寧市馬橋街道黨委書記,建議海寧市紀委監委給予誡勉談話處理。

                              3.沈一濤,海寧市馬橋街道辦事處黨委副書記、辦事處主任,2019年2月-2021年6月任海寧市馬橋街道辦事處黨委委員、辦事處副主任,負責應急管理工作,建議海寧市紀委監委給予記過處分。

                              4.張軼,海寧市應急管理局黨委書記、局長,建議海寧市紀委監委給予誡勉談話處理。

                              5.封光毅,海寧市馬橋街道應急管理辦公室主任,負責安全生產工作,建議海寧市紀委監委給予政務警告處分。

                              6.朱云曉,海寧市生態環境保護綜合行政執法隊馬橋(經編園區)分隊長,負責生態環境工作,建議海寧市紀委監委給予誡勉談話處理。

                              (四)建議給予處理的單位

                              1.邁基科公司,對事故的發生負有責任,建議由海寧市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第(二)項的規定給予行政處罰。

                              2.思凱域公司,建議由海寧市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百條第二款的規定給予行政處罰。

                              3.海寧市人民政府,建議海寧市人民政府向嘉興市人民政府作出深刻檢查,并抄報嘉興市應急管理局

                              4.馬橋街道辦事處,建議馬橋街道辦事處向海寧市人民政府作出深刻檢查。

                              5.海寧市應急管理局,建議海寧市應急管理局向海寧市人民政府作出書面檢查。

                              6.嘉興市生態環境局海寧分局,建議嘉興市生態環境局海寧分局向海寧市人民政府作出書面檢查。

                              六、事故防范和整改措施

                              (一)舉一反三,深刻吸取事故教訓。海寧市要深刻吸取本次事故教訓,結合全市安全生產專項整治三年行動,聚焦危化品、工貿、消防等重點領域,全面深入開展安全生產大排查大整治大執法行動,切實解決安全生產齊抓共管體系不健全、行業領域安全監管能力不強、安全風險管控不細、有限空間作業等特殊作業嚴管措施落實不到位等問題。按照既定的有限空間作業“十個一”工作機制,突出污水池、發酵池、腌菜池、化糞池、沼氣池、市政管道、窨井、地溝等場所,以及較為隱蔽的地下污水處理池,圍繞有限空間清單、標準、培訓、流程、隊伍、聯盟、協會、公約、預案、演練等內容,形成精準防控措施,有力督促相關企業安全生產主體責任落實。

                              (二)健全制度,強化屬地安全監管職責。海寧市黨委政府要切實履行安全生產領導責任,推進市安委辦實體化運行,配齊配強工作力量,增強牽頭抓總和綜合督導能力,修訂完善安委會成員單位工作職責,進一步健全“管行業必須管安全,管業務必須管安全,管生產必須管安全”齊抓共管的責任體系。要完善基層安全生產管理體系和能力建設、重點領域(行業)安全生產檢查導引等工作制度,強化部門、鎮(街道)到企業的安全生產壓力傳導機制,建立健全上級部署工作落實情況“回頭看”、安全生產檢查督查、考核評估和社會監督工作機制,確保各項工作措施落地落實,形成閉環。

                              (三)密切協作,形成安全監管合力。海寧市要深入剖析龍洲印染12.3重大事故后生態環境部門與應急管理部門安全生產協作聯動工作中存在的問題與不足,及時理清雙方安全生產監管職責邊界,建立健全兩部門安全生產責任清單、權力清單、隱患清單及協作配合工作制度,堅決消除監管盲區。各級應急管理部門要結合安全風險普查工作,強化安全生產社會化服務機構服務質量管理,加強污水處理等環保設施的安全風險辨識和隱患排查治理,不斷提升企業安全條件和應急處置能力。各級生態環境部門要嚴格落實安全生產三個必須要求,強化環保設施安全管理工作,指導督促危險廢物處置、污水處理設施管理等領域開展安全風險評估與隱患排查治理工作。

                               






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