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                              嘉興高爾夫裘革服裝股份有限公司“5·29”中毒窒息事故調查報告


                              信息來源: 市應急管理局 發布日期: 2021- 09- 04


                              嘉興高爾夫裘革服裝股份有限公司“5·29”中毒窒息事故調查報告


                              2021年5月29日14時15分許,位于桐鄉市崇福鎮的嘉興高爾夫裘革服裝股份有限公司,在組織對長期停用的染色車間地下鉻水回用池進行清理作業時,發生一起中毒窒息事故,造成1人死亡、2人受傷,直接經濟損失167萬元。

                              事故發生后,省、市兩級高度重視,主要領導第一時間做出重要批示,要求全力以赴搶救傷員,妥善處理善后工作,全面徹底查清事故原因,并認真總結,吸取教訓,舉一反三,防止發生類似事故。依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)、《浙江省生產安全事故報告和調查處理規定》(浙江省人民政府令第310號)的規定,5月31日上午,嘉興市人民政府成立由市應急管理局為組長單位,市公安局、市經信局、市生態環境局、市總工會及桐鄉市人民政府等為成員單位的事故調查組,對事故進行提級調查,并邀請市紀委監委參與監督,同時聘請有關專家參與事故調查。

                              事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則,通過現場勘驗、查閱資料、調查取證、檢驗鑒定、模擬分析等方式,查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議,對事故原因及暴露出的問題,提出了事故防范措施建議。現將有關情況報告如下:

                              一、基本情況

                              (一)事故單位基本情況

                              嘉興高爾夫裘革服裝股份有限公司(以下簡稱高爾夫公司)注冊資本358萬元;類型:股份有限公司(非上市、自然人投資或控股);公司住所:桐鄉市崇福鎮。法定代表人:陳亞玢;股東共2人,分別是陳亞玢(92.68%)、強有根(7.32%),兩人為夫妻關系。成立時間:2000年06月01日;經營范圍:生產銷售小湖羊裘革服裝、裘革制品及其他服裝、服飾;小湖羊皮、裘革的鞣制、染色;小湖羊皮、兔皮的收購(僅供本企業自用);化工染料、印染助劑的銷售(除危險化學品及易制毒化學品)。

                              因未按合同及時付清蒸汽款,浙江新都綠色能源有限公司于2021年1月16日向高爾夫公司下達了《停汽通知書》,從2021年1月21日起,不再向高爾夫公司供應蒸汽。高爾夫公司于2021年1月21日關停,不再生產,員工全部遣散,事發前該公司處于停產狀態。

                              (二)事故單位生產工藝情況

                              通過現場調查及資料分析,工藝流程簡介歸納如下:

                              高爾夫公司采購裘皮生皮,通過剪毛、浸水、機械去肉、脫脂、水洗、浸酸、軟化、去酸、二次浸酸、二次軟化、鞣制、水磨、脫脂、輕復鞣(該工藝會產生含鉻廢水、動植物油等,通過導流槽進入地下鉻水回用池,經沉淀后重復利用)、中和、加脂、水洗、鏟皮、剪燙毛、干磨、復鞣、水洗、染色、水洗、烘干、滾糠整理、成品包裝等工序完成成品制作。

                              (三)事故單位地下鉻水回用池情況

                              該公司共設置有4個地下鉻水回用池,其中涉事的地下鉻水回用池開挖于2012年,并于2017年停用至今,該池開挖后未進行過清理。

                              (四)事故現場勘驗情況

                              事發現場位于高爾夫公司內。該公司大門朝南,東側為南北向的華新路,路東為桐鄉二中;南側為東西向的崇樓線,路南為沿街店面;西側為東北往西南走向的G320;北側為一片空地,再北側為東北往西南走向的河流。

                              涉事廠區北側主要構筑物為后整理車間和硝制車間,東側為含鉻廢水和綜合污水處理站、復鞣染色車間,廠區中部為污水處理站調節池,東南側為相連3間染色車間(涉事鉻水回用池位于中部一間其內地下)、辦公樓、危廢倉庫及傳達室,西側為貫通大染色車間。

                              地下鉻水回用池位于染色車間偏東中部位置,池長5.35m,池寬6m,池深1.5m,池內污水及污泥深約0.5m。池頂有兩塊寬0.85m、長3m的水泥蓋板,蓋板處于打開狀態,堆放在池北側。蓋板開口南側中部立有一臺約1m高1kw的排風扇,朝向北側通風,池內無通排風設備。地下鉻水回用池距北側染色車間墻體約9m,墻體與池間布置有塑料編織網簾,相距池約4.7m。涉事染色車間窗戶處于封閉狀態,現場空氣對流不暢。地下鉻水回用池內清理出的污泥堆放于車間西側地面,池內仍遺留有木梯和盛舀污泥的木柄舀勺。

                              經技術鑒定分析,事發24小時后事故池蓋板口區域空氣中H2S和NH3氣體濃度分別為101.8mg/m3和61.5mg/m3,均超出職業接觸限值標準要求;事故地下鉻水回用池內表層污泥中含有9.44%的鉻,屬于危險廢物。

                              二、事故發生經過、應急救援、人員傷亡及直接經濟損失情況

                              (一)事故發生經過

                              高爾夫公司于2021年1月21日關停后,該公司廠區一直處于閑置狀態。因廠區地勢較低,在雨水較多的情況下有被淹的風險,停產后當地環保部門通過微信等方式,多次提醒高爾夫公司陳亞玢等人要及時清理廠區的污水廢物,防止被水淹后污染環境。從4月底開始,強有根聯系對接李建根等個體打零工對廠區的污水廢物進行清理。5月29日上午8時許,強有根組織李建根、滕榮仁、吳建根對涉事的地下鉻水回用池進行清理,李建根負責下池清理污泥,滕榮仁負責在下池梯子上用桶往上遞送污泥,吳建根負責將清理出的污泥倒在旁側車間的地面上,直至11時用餐休息。下午12時30分繼續進行清淤作業,14時左右,李建根在清理污泥時突然暈倒在池內,滕榮仁發現后立即下池進行施救,也暈倒在池內。同時,在地面上的吳建根立即找來強有根進行施救,強有根下池后也隨即暈倒。吳建根一人將強有根、滕榮仁先后拉靠在下池梯邊,并跑出廠外呼救。

                              (二)應急救援情況

                              14時15分許,附近群眾撥打110、120。14時35分左右,公安、消防到達現場,隨后公安、消防人員將強有根、滕榮仁抬到廠外120救護車上,立即送往桐鄉市第二人民醫院。同時,消防隊員將污水池中的李建根救起,于14時40分送往桐鄉市第二人民醫院。14時55分,李建根經搶救無效宣布死亡。當晚,強有根、滕榮仁被送往浙江省人民醫院進一步救治。

                              (三)事故善后情況

                              李建根死亡后,高爾夫公司與其家屬協商達成賠償協議,尸體已于6月1日火化。

                              (四)人員傷亡及直接經濟損失情況

                              此次事故造成1人死亡,2人受傷,直接經濟損失167萬元。傷亡人員基本情況如下:

                              1.死亡人員情況

                              李建根,男,69歲,身份證號:33042519****14563x,戶籍地:桐鄉市崇福鎮南陽村莊前3號,個體打零工。

                              2.受傷人員情況

                              (1)滕榮仁,男,65歲,身份證號:33042519****295610,戶籍地:桐鄉市崇福鎮南陽村孫家角27號,個體打零工。

                              (2)強有根,男,53歲,身份證號:33042519****225616,戶籍地:桐鄉市崇福鎮留良村竹城壩50號。

                              受傷人員強有根于6月18日出院并在家休養,滕榮仁于8月3日出院回家,生命體征平穩但仍處于昏迷狀態。

                              三、事故原因及性質認定

                              (一)直接原因

                              由于高爾夫公司地下鉻水回用池淤泥中的有機質在長期停用期間厭氧環境下經硫酸鹽還原菌(Sulphate Reducing Bacteria,簡稱SRB)發酵產生了硫化氫有毒氣體,清淤作業時現場作業人員未遵循有限空間作業規定,以致清淤人員李建根吸入高濃度硫化氫氣體,引發中毒暈厥倒入池內,滕榮仁、強有根等人盲目施救,致使事故后果擴大。

                              (二)間接原因

                              1.高爾夫公司安全生產主體責任履行不到位。對長期停用的地下鉻水回用池清理作業過程中的危險性認識不足,有限空間作業管理嚴重缺位,風險辨識不到位、專項安全培訓不落實,管理制度形同虛設,未設置有限空間作業安全警示標志,無有限空間作業審批及方案,無通風設備與有毒有害氣體及氧氣檢測儀器。未制定有限空間作業專項應急預案及現場處置方案,應急救援器材配備不到位。事故發生后,現場缺乏科學有效的指揮和處置,盲目施救,造成事故后果擴大。

                              2.地方政府及監管部門履職不到位。崇福鎮人民政府未全面履行安全及環保屬地監管責任,安全風險防控和隱患整治等工作督促不力,未排查掌握高爾夫公司有限空間作業場所情況;桐鄉市應急管理局落實安全監管責任不到位,指導督促屬地政府、工貿企業開展有限空間作業安全管理工作不力;嘉興市生態環境局桐鄉分局落實安全生產“三個必須”要求不到位,指導督促本行業領域開展安全管理工作不力。

                              (三)事故性質

                              鑒于上述原因分析,事故調查組認定,嘉興高爾夫裘革服裝股份有限公司“5·29”中毒窒息事故是一起一般生產安全責任事故。

                              四、事故責任認定及處理建議

                              (一)責任人員的認定及處理建議

                              1.強有根,高爾夫公司股東,清淤作業現場負責人。對事故的發生及擴大負有主要責任,已涉嫌重大責任事故罪,建議移送司法機關追究刑事責任。

                              2.陳亞玢,高爾夫公司法定代表人。對事故發生負有主要領導責任,建議由桐鄉市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第(一)項的規定給予行政處罰。

                              (二)建議予以處理的其他人員

                              1.沈旗鋒,桐鄉市崇福鎮黨委副書記、政法委書記,主抓安全生產工作,建議桐鄉市紀委監委給予批評教育。

                              2.黃明華,桐鄉市崇福鎮黨委委員、副鎮長,協助安全生產工作,聯系環保所,建議桐鄉市紀委監委給予批評教育。

                              3.潘偉明,桐鄉市崇福鎮經濟發展服務中心副主任,負責安全生產監督管理工作,建議潘偉明向崇福鎮政府作出書面檢查。

                              4.朱軼鋒,嘉興市生態環境局桐鄉分局環保一所所長,負責生態環境工作,建議朱軼鋒向嘉興市生態環境局桐鄉分局作出書面檢查。

                              (三)建議給予處理的單位

                              1.高爾夫公司,對事故的發生負有責任,建議由桐鄉市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第(一)項的規定給予行政處罰。

                              2.崇福鎮人民政府,建議崇福鎮人民政府向桐鄉市人民政府作出書面檢查。

                              3.桐鄉市應急管理局,建議桐鄉市應急管理局向桐鄉市人民政府作出書面檢查。

                              4.嘉興市生態環境局桐鄉分局,建議嘉興市生態環境局桐鄉分局向桐鄉市人民政府作出書面檢查。

                              五、事故防范和整改措施建議

                              (一)舉一反三,深刻吸取事故教訓。要深刻吸取本次事故教訓,立即在全市范圍部署開展有限空間作業事故警示教育。結合全市安全生產專項整治三年行動,周密部署,在全市范圍內開展有限空間作業專項整治工作,尤其是要重點加大對地下污水處理池有限空間作業的排摸整治力度;督促有關企業加強員工安全培訓和崗位應急技能培訓,使員工熟知崗位安全風險,進一步增強責任意識和防范意識。定期組織有限空間作業等專業性演練,提升員工安全防護意識和科學施救能力;探索規范化清淤作業方式,鼓勵委托專業隊伍進行清淤。

                              (二)密切協作,形成安全監管合力。各級應急管理部門要督促指導企業加強有限空間場所辨識、管理,建立有限空間作業辨識、管理臺賬,完善有限空間作業審批制度及作業場所安全警示標志,嚴格有限空間作業審批,嚴格落實“先通風、再檢測、后作業”,強化有限空間作業現場監護和應急準備工作。各級生態環境部門要嚴格落實安全生產“三個必須”要求,指導督促危險廢物處置、污水處理設施管理等領域開展安全風險評估與隱患排查治理工作。

                              (三)健全制度,抓實停產企業監管。桐鄉市人民政府應進一步完善全市安全生產基層基礎體系和隊伍建設,建立健全高危(小微)企業停產拆除處置管理制度,規范高危(小微)企業停產拆除處置工作,嚴格落實危險化學品使用企業、產生危險廢物企業停產拆除處置相關工作措施,督促指導停產拆除相關企業制定拆除方案,落實相應安全措施,妥善處理未及時處置的危險化學品和危險廢物,確保處置過程安全。





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