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                              嘉興桐鄉百力達太陽能股份有限公司“7·26”火災一般生產安全事故調查報告


                              信息來源: 市應急管理局 發布日期: 2022- 01- 11 瀏覽次數:


                              2021年7月26日14時20分許,桐鄉市河山鎮工業區陽光路59號百力達太陽能股份有限公司發生一起火災事故,過火、煙熏面積約8638平方米,造成2人死亡,直接經濟損失約892.3萬元。

                              事故發生后,嘉興市委市政府高度重視,市委書記張兵第一時間作出批示,要求查明原因,舉一反三,防止類似事故發生。桐鄉市委、市政府主要領導第一時間到現場指揮事故救援處置工作,同時成立百力達“7·26”事故指揮部,對救災工作進行會商研判和部署,并下設綜合協調、滅火救援、環境檢測、媒體宣傳、醫療救援、善后應對等6個工作組開展救援與處置工作。嘉興市應急管理局有關領導帶隊第一時間趕赴事故現場進行指導。省應急管理廳李公杭副廳長帶隊及時趕赴現場指導工作。

                              根據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)、《浙江省生產安全事故報告和調查處理規定》(浙江省政府令第310號)等規定,嘉興市人民政府于7月30日成立由市應急管理局為組長單位,市公安局、市消防救援支隊、市總工會及桐鄉市人民政府等為成員單位的事故調查組,對該起事故進行提級調查,并邀請市紀委市監委參與監督,同時聘請有關專家參與事故調查。

                              事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過現場勘驗、查閱資料、調查取證、檢驗鑒定、模擬分析等方式,查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況,認定了事故性質和有關單位存在的問題,提出了對有關責任單位及人員的處理建議,并針對事故原因及暴露出來的突出問題,提出了事故相關防范及整改措施。

                              事故調查組認定,嘉興桐鄉百力達太陽能股份有限公司“7·26”火災事故是一起一般生產安全責任事故。

                              一、基本情況

                              (一)事故單位基本情況

                              百力達太陽能股份有限公司(以下簡稱百力達公司)注冊資本10000萬元;類型:股份有限公司(非上市、自然人投資或控股);住所:浙江省桐鄉市河山鎮工業園區;法定代表人:衛松根,為公司實際控制人,為最大股東,占股25.5353%;成立時間:2008年1月24日;統一社會信用代碼:91330400671621****;經營范圍:太陽能電池、太陽能光伏發電產品的生產銷售;太陽能發電系統工程的安裝服務;貨物進出口、技術進出口;普通貨運。

                              (二)事故車間有關情況

                              1.建筑功能布局

                              火災事故發生在百力達公司二三車間,該車間為單層鋼梁-混凝土柱結構(北側局部為單層鋼混結構),東西長約128米,南北寬約65米,高約9米,建筑面積約8438平方米。其北側部分主要為純水站、變壓室、特氣房、空調房、空壓機房;南側部分主要為清洗、擴散、PE、絲印、包裝等工序間(詳見圖1)。廠房共設4個安全出口,安全出口沿西側外墻設有2個,沿東側外墻設有2個。車間上方是隔層(高約5米),安裝有電氣線路、通風管道、尾氣排放管道及部分原輔料輸送管道,通往隔層的通道入口共有兩處,分別設置在車間東西兩側。

                              2.生產工藝情況

                              事故車間主要生產工藝為:采購的單晶硅板先后進行一次清洗、擴散、二次清洗刻蝕、管式PECVD(全稱為等離子體增強化學氣相淀積法,以下簡稱PE,事發時在用兩臺設備,分別為5號機、6號機)、絲印、成品包裝(詳見圖2)。

                              其中PE工序的生產工藝流程為:特氣房硅烷、氨氣經管道通入PECVD設備上在特定環境下反應,反應多余的氨氣、硅烷以及反應尾氣通過真空泵抽出,進入通過卡扣連接固定的不銹鋼密閉管路,然后進入不銹鋼硅烷應急燃燒筒緩沖反應,再進入不銹鋼硅烷燃燒塔,使硅烷在燃燒室與空氣接觸燃燒,燃燒后的氣體穿過填料層再進入廢氣凈化塔噴淋室,經過噴淋處理,使廢氣與中和循環液接觸反應,最后進入脫液器處理后由抽風機排入大氣。硅烷與氨氣年使用量分別為1.8噸、7噸。

                              3.建設相關情況

                              二三車間建成于2010年5月,其中土建、鋼結構于2010年9月16日經消防驗收備案。2010年7月,二三車間相關設備設施入場,蘇州工業園區嘉合環境技術工程有限公司總承包車間潔凈工程安裝項目,其中特氣供應、尾氣管上真空泵至不銹鋼硅烷燃燒筒管道等委托上海正帆科技股份有限公司安裝施工,尾氣排放處理系統向常州恒威凈化設備有限公司購入。2010年10月施工完成,11月正式投入生產使用。上述改造工程未經正規設計,施工完成后,百力達公司未向消防部門申請改造工程的消防驗收備案,直至事故發生前,也未向消防部門或建設部門補辦有關手續。

                              (三)事故現場勘驗情況

                              百力達公司廠區東側為河道,南側為浙江晶順新材料科技有限公司廠房,西側為陽光路,陽光路西側為浙江晶通新材料集團有限公司,北側為廣福西路。

                              事發二三車間位于百力達公司廠區東北側,二三車間西側為四車間,南側為約600平方米違章搭建建筑,再南側為一車間。經現場勘驗,火災過火、煙熏區域主要為二三車間生產區域及南側部分違章建筑區域,面積約8638平方米。

                              二、火災事故發生經過、應急救援、人員傷亡及直接經濟損失情況

                              (一)火災事故發生經過

                              “煙花”臺風影響,百力達公司于7月25日下午3停產。7月26日凌晨2左右,百力達公司突發停電,后經報修于上午730分恢復供電。上午10,百力達公司開始恢復生產。

                              14時20分左右,位于一次清洗工序的員工許春香聞到異常味道后,跑到位于絲印工序西側辦公室向車間經理李磊反饋。李磊隨后和許春香到低壓擴散和一次清洗工序排查,未發現異常源頭。

                              14時31分,李磊通過微信語音會議的形式將情況通報給了顧建平(內維設備維修工)、任俊(車間主管)等,讓他們一起去排查一下,然后李磊拿了對講機、應急燈、滅火器經西側通道口進入隔層,聞到比車間內更重的異常味道,往北走到低壓擴散工序并用應急燈照了一圈,但未發現著火點,于是他從隔層下來,先后碰到任俊、楊夢宵(低壓擴散工序員工),顧建平、沈琦及李康威(均為內維設備維修工)兩組人員準備進入隔層排查,他囑咐三人要帶好對講機、應急燈后,轉至其它地方排查。

                              14時39分,任俊在“三車間—生產車間”微信群里發了一個著火的視頻,并說“上面燒得很大,我們不敢過去,有滅火器嗎?多拿幾個滅火器過來,在樓上在絲印上面”。

                              顧建平、沈琦及李康威另外一組在隔層排查時也發現PE工序上方有著火點,但突然大起來,于是三人就從隔層下來,下來后顧建平聽員工說PE那里著火了,就趕過去滅火,看到PE設備5號機頂上的隔板燒穿,火勢太大無法撲滅,他就跑到車間外并于14時42分報警。

                              李磊看到車間明火越來越大,于是邊跑邊喊員工全部往車間外疏散,后經人員清點發現任俊、楊夢宵失蹤。到此時,火勢蔓延成災。

                              (二)應急救援情況

                              2021年7月26日14時42分,桐鄉市消防救援大隊接到報警后,立即就調派相關消防救援站、專職隊計14輛消防車、80名指戰員趕赴現場處置。

                              14時48分許,河山專職隊、石門專職隊、環城西路消防救援站等相繼到達現場進行火災撲救。17時05分,廠房內火勢得到控制;20時51分明火已被熄滅,現場進入余火清理階段;23時火勢被徹底撲滅。

                              7月27日0時28分,在東側廠房隔層內東南角塌陷處發現第一名被困人員,0時33分,在東側廠房隔層內西側發現第二名被困人員,現場移交120急救醫生救治,經搶救無效后確認死亡。

                              (三)人員傷亡及直接經濟損失情況

                              此次火災事故造成2名人員遇難,直接經濟損失892.3萬元。具體遇難人員情況如下:

                              1.任俊,男,25歲,身份證號:51152119******8650,戶籍地:四川省宜賓縣,百力達公司員工;

                              2.楊夢霄,男,20歲,身份證號:52242620******7196,戶籍地:貴州省納雍縣,百力達公司員工。

                              (四)火災事故善后情況

                              事故發生后,桐鄉市迅速成立事故善后處置工作領導小組,組織工作人員、志愿者做好死者家屬情緒安撫、心理疏導等工作。2021年8月6日,百力達公司與死者家屬協商達成賠償協議,事故各項善后工作基本完成。

                              三、火災原因認定

                              (一)起火時間的認定

                              經調查,認定起火時間為2021年07月26日14時20分許,主要依據如下:

                              1.許春香聞到臭味并向李磊報告后,和李磊一起先后到低壓擴散工序、一次清洗工序檢查。14時31分,李磊通過微信語音會議的形式將情況通報給了顧建平、任俊等人,讓他們一起去排查一下。

                              2.據顧建平所述,火災發生前,他在倉庫領取無塵服,14時27分接到李磊微信語音電話,說低壓擴散有異味。

                              綜上并結合起火前人員位置以及泡沫夾芯板等燃燒特性,分析認定起火時間為2021年07月26日14時20分許。

                              (二)起火部位的認定

                              經調查,認定起火部位為百力達公司二三車間PE工序上部隔層內。主要依據如下:

                              1.據李磊所述,他繞到二三車間東檢修口,上半身探到隔層內時,看到煙已經很濃,也看到明火,大概六七個平方,在西北側,大概三十米左右。

                              2.據顧建平所述,從西檢修口進入隔層內,往東排查大概10多米,忽然間冒出火光來,當時火光不大,大概一個桌子這么大小;火很大后,原路返回到車間內,有員工說PE那里也著火了,他過去救火,看到5號機上方著火。

                              3.據企業微信工作群內下午2點39分任俊發出的起火區域視頻畫面,該最初起火區域鄰近管線位置關系可辨。

                              4.現場勘驗情況

                              對二三車間PE工序鄰近區域進行勘驗,其東側伸縮縫位置處屋面過火后出現開口,此處向四周過火嚴重程度減輕;北側墻面可見有大面積抹灰剝落;南側上方混凝土梁缺失較鄰近混凝土梁明顯,該處鄰近的金屬管線東側端部脫落,其東西兩側金屬管線端部均未脫落。對PE機上方進行勘驗,其上方鋼屋頂處檁條過火后變形彎曲,低點對應PE機中間通道;其上方塌落的泡沫夾芯板金屬殘骸變色上部重于下部。對PE機下方地面處進行勘驗,位于PE機中間通道地面處可見有一大塊塑料熔融物。

                              (三)起火點的認定

                              經調查,認定起火點為5號機真空泵尾排管出隔層法蘭處的一定范圍內。主要依據如下:

                              1.調查詢問情況:經PE操作員工向世發現場指認,他發現異常后,貼著5號機從隔層上一個穿管子孔的縫隙往上面看,看到隔層上面有火光。

                              2.現場勘驗情況

                              5號機區域進行勘驗,5號機南側進入設備動力線過火嚴重,可見有多處斷點,鄰近的6號機南側進入設備動力線過火但未見有斷點;南側塌落泡沫夾芯板上的多根PECVD尾排管整體呈西低東高;5號機尾排管出隔層法蘭均脫落,其連接尾排管端部可見有白色粉狀物。

                              (四)起火原因認定

                              1.排除電氣故障

                              經調查,起火點周圍除電纜線橋架、照明線外,無其他電氣線路及設備。火災前,5號機運行正常,照明正常,未見有異常現象。將5號機進入設備動力線多處斷點提取送檢,為二次短路熔痕。對5號機及其鄰近區域照明線進行清理,未見有明顯故障痕跡。

                              2.排除物質自燃

                              經調查,隔層內的管道保溫材料、泡沫夾芯板泡沫,均無自燃性。

                              3.排除人為火種引發火災的可能

                              經調查,起火當日隔層內無動火作業;百力達公司車間內禁止吸煙,員工無違規吸煙情況。

                              4.排除硅烷輸送管道泄漏

                              經調查,PE機(5號機和6號機)進入設備的硅烷管線經密封性測試均未見異常。

                              5.不排除PECVD尾排管法蘭連接處橡膠密封圈老化開裂,密封性失效,致使尾排管中的硅烷和氫氣等混合氣泄漏,硅烷遇空氣發生自燃并引燃氫氣起火蔓延成災。

                              綜上,經分析認定,起火原因為PECVD尾排管法蘭連接處橡膠密封圈老化開裂,密封性失效,致使尾排管中的硅烷和氫氣等混合氣泄漏,硅烷遇空氣發生自燃并引燃氫氣起火蔓延成災。

                              四、事故原因及性質認定

                              (一)直接原因

                              經調查認定,事故的直接原因為PECVD尾排管法蘭連接處橡膠密封圈老化開裂,密封性失效,致使尾排管中的硅烷和氫氣等混合氣泄漏,硅烷遇空氣發生自燃并引燃氫氣起火蔓延成災。

                              (二)間接原因

                              1.百力達公司日常安全管理不到位。未制定尾氣處置設施的日常維護保養制度,未定期開展工藝管線、電氣線路檢測維護。

                              2.百力達公司廠房火災隱患長期存在。一是廠房內采用大量泡沫夾芯板易燃材料進行隔斷和隔層分隔,火災荷載大,未按要求向有關部門申請消防驗收備案,并未按照規范要求設置火災自動報警系統和自動噴水滅火系統;二是二三車間南側違章搭建有彩鋼棚,致使火災蔓延擴大

                              3.百力達公司安全培訓不到位。一是企業安全培訓流于形式,員工對安全制度和安全責任不清楚;二是對泡沫夾芯板泡沫的燃燒危險性認識嚴重不足,發現火災后不會使用消火栓,初期火災撲救能力差,未第一時間報警(發現明火3分鐘后才報警);三是PECVD、通風和環保設備等關閉不及時,致使火災蔓延擴大迅速;四是人員逃生能力薄弱,加之隔層上方管線布局復雜致使通道不暢,最終導致2名排查撲救人員死亡。

                              (三)相關監管問題

                              1.河山鎮人民政府。貫徹落實《桐鄉市安全生產專項整治三年行動實施方案》不到位,未全面履行安全生產(消防安全)屬地監管責任,安全風險防控和隱患整治等工作督促不力。河山鎮專職消防隊同時承擔滅火與防火工作,對企業消防安全檢查流于形式,近3年共對該企業開展4次檢查(包括2次復查),檢查督查整改的隱患均為通道堵塞、滅火器失效等隱患,未發現指出存在違章搭建、改造工程未按要求向有關部門申請消防驗收備案等問題。

                              2.桐鄉市消防救援大隊。落實消防安全責任不到位,指導督促屬地政府、企業開展消防安全管理工作不力,指導轄區內企業開展火災風險辨識重視不夠,督促企業落實消防安全問題隱患整改不到位。

                              3.桐鄉市應急管理局。落實安全監管責任不到位,指導督促屬地政府、企業開展危險化學品使用安全管理工作不力,督促企業落實安全問題隱患整改不到位。

                              (四)事故性質

                              鑒于上述原因分析,事故調查組認定,百力達公司“7·26”火災事故是一起一般生產安全責任事故。

                              五、事故責任認定及處理建議

                              (一)對事故責任人員的認定及處理建議

                              1.建議移交司法機關處理人員(1人)

                              松根,百力達公司法定代表人,督促、檢查本單位消防和安全生產工作不力,未能及時消除火災隱患,對事故發生負有主要領導責任,涉嫌重大責任事故罪,建議移送司法機關追究其刑事責任。

                              2.建議行政處罰人員(1人)

                              沈凱鋒,百力達公司總經理,督促、檢查本單位消防和安全生產工作不力,未能及時消除火災隱患,對事故發生負有領導責任,建議由桐鄉市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》(第二次修正,下同)第九十二條第(一)項的規定給予行政處罰。

                              3.建議問責處理人員(4人)

                              1)倪春理,桐鄉市梧桐街道黨委委員、人武部部長,時任桐鄉市河山鎮黨委委員、人武部部長,分管安全生產與消防安全工作,建議桐鄉市紀委監委給予誡勉談話處理。

                              2)葉涵云,桐鄉市消防救援大隊助理工程師,2020年6月-2021年5月聯系桐鄉市河山鎮消防安全工作,建議桐鄉市紀委監委給予批評教育處理。

                              3)姚宏,桐鄉市應急管理局化學品安全監管科科長,負責危險化學品監管工作,建議桐鄉市紀委監委給予批評教育處理。

                              4)唐云根,桐鄉市河山鎮消防專職隊隊長,負責消防安全工作,建議桐鄉市紀委監委給予批評教育處理。

                              4.建議企業依據相關規定處理人員(3人)

                              建議百力達公司對公司安全生產領導小組組長沈強,副組長沈漢明、沈云飛,依據企業管理規定給予處理,處理結果報嘉興市應急管理局、桐鄉市應急管理局。

                              (二)對事故責任單位的處理建議

                              百力達公司,對事故的發生負有責任,建議由桐鄉市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第(一)項的規定給予行政處罰;廠區內私自搭建多處鋼結構建筑,未經行政審批,建議由桐鄉市人民政府督促有關單位依法對其作出處理。

                              (三)其他處理建議

                              事故暴露出地方政府和有關部門日常安全監管不力,執法“寬松軟”,對企業長期存在的風險隱患漏管失察。

                              1.河山鎮人民政府。建議河山鎮人民政府向桐鄉市人民政府作出書面檢查。

                              2.桐鄉市消防救援大隊。建議桐鄉市消防救援大隊向嘉興市消防救援支隊作出書面檢查。

                              3.桐鄉市應急管理局。建議桐鄉市應急管理局向桐鄉市人民政府作出書面檢查。

                              六、事故防范和整改措施建議

                              (一)嚴格落實企業安全生產和消防安全主體責任。各類企業要深刻吸取此次事故教訓,全面履行安全生產和消防安全職責,嚴格按照有關法律法規和標準要求,落實建設項目安全設施“三同時”要求,制定完善安全生產(消防安全)規章制度、操作規程和生產安全事故應急救援預案,建立并落實安全風險管控和隱患排查治理雙重預防工作機制,強化從業人員安全教育培訓和演練,建立健全全員安全生產責任制,定期開展安全生產(消防安全)巡查、檢查,及時消除各類生產安全事故隱患。針對此次事故暴露出的問題,同類企業要嚴格按照《中華人民共和國安全生產法》《中華人民共和國消防法》《建筑設計防火規范》《潔凈廠房設計規范》等要求,聘請有資質設計單位進行變更設計,履行消防變更設計審批、消防驗收工作,確保技術改造的潔凈廠房符合要求。

                              (二)有力加強政府屬地監管責任。桐鄉市各級黨委、政府要深入貫徹落實習近平總書記關于安全生產工作的重要指示精神,全面落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”工作要求,明確政府和部門在安全生產和消防工作中的職責,健全完善風險評估、巡查督導、約談警示、掛牌督辦等制度,將安全生產(消防安全)工作成效納入各級黨政領導干部績效考核范疇。要將消防應急力量建設納入基層基礎建設和社區治理范疇加強消防工作人員的配備,不斷充實基層工作人員加強基層消防工作人員業務指導和培訓,建立常態化巡防巡查機制,及時發現處置火災隱患和火災事故要持續推進違章搭建、違法建設建(構)筑物拆除工作,嚴格按照建設項目規劃、施工圖設計文件要求,拆除與規劃、施工圖設計文件不一致的建(構)筑物,確保廠區建(構)筑物防火間距、消防通道等安全條件符合要求。

                              (三)持續強化安全風險辨識和部門監管。桐鄉市各職能部門要堅持“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”要求,嚴格按照安全生產專項整治三年行動計劃,結合全市全面遏重大“回頭看”暨工業企業安全隱患“大排查、除隱患、保平安”百日攻堅行動的相關要求,在各自職責范圍內依法依規做好安全監管工作。全市各級消防部門要進一步加強對基層消防工作的領導與督促指導,不斷提高基層消防工作人員業務水平和工作能力,有力深化類似事故單位潔凈廠房存在的各類消防安全問題隱患的排查整治,對不符合《建筑設計防火規范》等要求的企業要堅決予以嚴肅處理與閉環治理。全市各級應急管理部門要督促涉及危險化學品使用企業委托有資質單位開展安全評價工作,對發現存在新改擴建涉及危險化學品使用項目的,及時督促企業依法立項,編制安全設施設計專篇,履行安全設施“三同時”手續,督促企業規范危險化學品儲存,完善危險化學品相關管理制度和操作規程,加強危險化學品日常安全管理工作。

                              (四)積極宣傳普及消防安全知識。各級政府和相關部門要充分發揮傳統媒體和新媒體作用,針對性開展消防安全知識宣傳普及和火災事故典型案例警示教育,宣傳火災報警、初期火災撲救和火場自救逃生知識,提高社會公眾消防安全意識和逃生自救能力。要督促企業加強全員崗位安全管理和應急技能培訓,提升員工檢查消除火災隱患、第一時間先期處置火災險情的應急能力及疏散逃生本領。要加大輿論宣傳和監督力度,發動群眾群防群治,及時舉報和曝光重大火災隱患,督促企業切實履行社會責任和落實消防安全主體責任。






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